病有所医，是老百姓的基本需求，也是习近平总书记深深的牵挂，而医疗保障工作作为保障人民健康安全的坚强后盾，事关群众切身利益、事关社会和谐稳定。2019年，许昌市医疗保障局成立后，在许昌市委、市政府的正确领导下，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以人民为中心，以党建为统领，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，坚持全覆盖、保基本、可持续，尽力而为、量力而行，有力推进了我市医疗保障制度改革，为保障和改善民生作出了重要贡献。
一、机构沿革
(一)2019年机构改革
许昌市医疗保障局于2019年2月2日正式挂牌成立,根据《许昌市机构改革方案》规定，主要整合了市人社局的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险职责，市发改委的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助等职责。许昌市医疗保障局“三定”规定核定机关行政编制12名，领导职数1正2副，内设5个科室。2019年4月，许昌市医疗工伤生育保险中心从市人社局划转到市医疗保障局管理，正科级省参公事业单位，11月更名为许昌市医疗生育保险中心，核定编制55人。
(二)组建医疗保障部门的重要意义
组建市医疗保障局，作为市政府组成部门，是市委、市政府结合我市实际情况，对深化医疗保障管理体制改革作出的重大决策部署，对有效保障我市人民群众就医需求、减轻医药费用负担、提高健康水平具有重要意义。医疗保障局的组建成立，一举终结了以往药品和医疗服务价格管理、城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等职责分散在发改、人社、民政等部门的局面。医疗保障局的组建，大大拓展了现有医疗保障的管理和服务范围，提升了医疗保障在医疗体系中的作用，更有利于“三医联动”的实现。
医疗保障局承担着非常重要而具体的职能，包括完善统一的城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度、医疗救助制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担等等。这些职能都与民生息息相关，与改革紧密相连，与国家治理体系和治理能力现代化不可分割。
二、重要探索
党建引领作用发挥明显
许昌市医疗保障局自2019年初组建以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实新时代党的建设工作总要求，切实加强党对医保工作的全面领导，以“四个意识”为根本指引、用“四个自信”武装思想、抓“两个维护”打牢基础，突出抓好根本建设、基础建设、长远建设，全面从严治党工作呈现新局面、新气象。
1.加强理论学习，理想信念更加坚定。坚持把政治理论学习摆在首位，通过学习，加强理论武装、明确目标方向、打牢理想信念，以学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想为主线，推动学习教育往深里走、往心里走、往实里走。
2.突出为民服务，宗旨意识更加牢固。深入贯彻以人民为中心的发展思想，坚持以初心使命作为政治本色和前进动力，突出实干实绩导向，努力营造干的氛围，医疗保障服务更加优质高效，人民群众的获得感、幸福感、安全感进一步增强。抓好意识形态建设，认真落实意识形态领导责任制，广泛宣传医保惠民政策，扩大知晓度，唱响主旋律，弘扬正能量，让人民群众更加了解、更加信任医疗保障工作。狠抓行风建设，深化整治医保领域漠视侵害群众利益问题，持续推进全市医保领域“放管服”改革，积极推进“一网通办”，加大简政放权力度，权力事项大幅缩减，群众满意度明显提升。特别是新冠肺炎疫情防控斗争中，全局各级党组织冲锋在前、全力抗疫，党员干部“逆行”返岗、投身一线，积极抓好疫情期间各项医疗保障政策落实，为群众提供优质医疗保障服务，展示了我局党员干部闻令而动、担当进取的政治自觉和特别能吃苦、特别能战斗的工作作风，集中彰显了党建引领效果。
3.狠抓正风肃纪，从严治党成效显著。全面落实党风廉政建设主体责任制，着力在增强廉政风险意识、保持干部队伍的清正廉洁上下功夫，时刻紧绷廉政这根弦，做到时时抓、处处抓，筑牢反腐倡廉的堤坝，全局严的氛围更加浓厚。着力纠治“四风”，紧盯“基层减负”整治形式主义官僚主义，厉行勤俭节约，改进会风文风，精简会议文件，提高质量效率，切实正文风、改会风，转作风、树新风。常态化扎实推进以案促改，以“案”为基础，传达学习违纪违法典型案例，以“促”为关键，加强警示教育，针对重要节点及时开展廉政提醒，强化全局党员干部的廉洁自律意识和遵纪守法观念。
打击欺诈骗保专项治理工作有力有效
医疗保障局成立后，坚持把维护医保基金安全作为首要政治任务来抓，制定打击欺诈骗保专项治理实施方案，开展全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，组织两定单位开展自查自纠，有重点地进行抽查，在做好省局组织的异地交叉检查的基础上，组织我市各县(市、区)的交叉检查和飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为，整顿规范了医疗保障运行秩序。据统计，2019年以来，共查处违法违规定点医药机构1000余家，追回医保基金约2000万元。
医保扶贫工作成效明显
1.健全医疗保障体系。一是按照国家要求，在全市建立起基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度，满足贫困人口基本医疗需要;二是针对四类困难群众大病医治的需求，建立起大病补充医疗保险制度，满足贫困人口大病医治需求;三是根据我市实际，制定了“医保帮扶计划”，从根本上解决农村贫困人口因病致贫问题。
2.落实医保倾斜政策。扩大贫困人口申报门诊慢性病病种数量，贫困人口申报门诊慢性病病种数量由不超过2种扩大为不超过5种，切实提高贫困人口门诊就医保障水平。截止2020年9月底，全市贫困人口75332人，有31847人办理有门诊慢性病卡，占贫困人口总数的42.2%，比2020年初新增2213人，实现应办尽办。将农村贫困人口门诊慢性病和门诊重特大疾病合规费用报销比例提高到85%，降低大病保险起付线、提高报销比例。截止2020年9月底，我市贫困人口共发生合规医疗费用19354.7万元，报销18328.9万元，合规医疗费用报销比例已达94.7%，达到省定目标。
3.建立扶贫长效机制。一是建立城乡居民基本医疗保险参保缴费工作机制，实现困难群众应保尽保，截止2020年9月底，全市农村贫困人口75332人(未脱贫8429人、脱贫享受政策66903人)，已实现100%参保;二是建立充分发挥家庭签约医生作用的工作机制，为每个建档立卡贫困户配齐了签约医生;三是建立医保定点医疗机构着力服务贫困人口的工作机制，各定点医疗服务机构把贫困人口列为重点服务群体，优先诊治，精准施治，提高医治疗效;四是建立 “一站式”即时结算工作机制，解决了农村贫困人口报销医药费用跑腿垫资问题。
三、提升站位，扎实做好疫情防控工作
新冠肺炎疫情发生以来，我局坚决贯彻习近平总书记关于做好疫情防控和经济社会发展工作的系列重要讲话精神，全面落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府决策部署，把疫情防控作为最重要的工作和重大政治任务来抓，坚持部门联动、科学防治、精准施策，抓好国家和省医保局政策落实，充分发挥医疗保障作用，扎实做好疫情防控工作。
(一)预拨疫情防控预付资金，及时出台报销政策。组织市县两级医保部门预拨疫情防控预付资金4400万元，及时出台我市疑似、确诊、留观患者报销政策，明确先救治、后结算，确保患者不因费用问题影响就医、医疗机构不因资金问题影响救治。
(二)做好疫情期间企业医保费用阶段性减免工作。2020年2月至4月对我市参保企业基本医疗保险费单位缴费部分减半征收，共为5976家企业减负约7170万元，有力促进了企业的复工复产。
(三)及时结算疫情有关费用。疫情以来，共为我市39名确诊病例、63名疑似病例及时报销医疗费用54.69万元。
(四)做好疫情期间医保业务经办工作。大力推行“网上办”、“掌上办”、“电话办”、“邮寄办”等非接触式办理方式;实施“长处方”报销政策，减少病人到医疗机构就诊配药次数;放宽医保相关业务办理时限，实现“延时办”，有效减少人员聚集，避免交叉感染。
(五)落实“应检尽检”八类重点人员相关医疗费用保障。积极与省局有关部门沟通对接，明确核酸检测费用最高支付限额为80元/人次，明确参加城镇职工医疗保险人员核酸检测费用从个人账户支付，明确参加城乡居民医疗保险人员核酸检测费用纳入城乡居民门诊统筹基金支付范围。
四、重点改革事项顺利推进
(一)药品医用耗材集中采购工作稳步推进
按照招采合一，带量采购，确保使用，确保回款，确保供应，确保质量的要求，圆满完成第一批25种国家组织药品集中带量采购，平均降价幅度为59%;完成第二批32个品种国家组织药品集中带量采购，平均降价幅度达到53%;执行国家组织药品集中带量采购，大幅减轻了患者的用药负担，减少了医保基金的支出。
按照省局安排，组织全市相关医疗机构完成第三批国家组织药品集中采购、省级药品、医用耗材报量工作及渝黔滇豫四省市医用耗材联合采购报量工作;组织开展15省际联盟集团采购品种的报量工作。确保第三批55个国家组织中选药品于2020年11月20日起在我市公立医疗机构落地执行。
(二)进一步深化医疗支付方式改革
我市自2012年起，按照医改方案部署深入开展了医保付费方式改革，在我市定点医疗机构实行了以总额预付为基础，按项目付费、按病种付费相结合的复合式医保结算办法。2019年医保局成立后，按照上级医改工作和深化医疗保险支付方式改革工作的要求，对106个病种试行按病种收费，发挥了医保基金对医疗服务行为的调控引导作用，控制了医疗费用的不合理增长。
(三)制定我市基本医疗保险市级统筹实施方案
按照省政府办公厅《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》安排部署，市医疗保障局第一时间组织精干力量成立市级统筹工作专班，明确任务，夯实责任，建立问题清单和工作台账，按周抓工作推进。通过认真研读《意见》精神，回顾总结市级统筹分级管理的经验，经过6易其稿，完成我市市级统筹方案初稿，确保2020年底前出台我市做实市级统筹实施方案。
(四)医疗保障信息化建设稳步推进
1.联合软件公司研发我市按病种收费信息系统。为推进我市按病种收费工作，实现医保信息系统按病种收费运行结算，印发《关于完善按病种收费医保支付及管理相关规定的通知》，积极与维护医保信息系统的软件公司沟通对接，完成我市按病种收费结算信息系统的研发工作，实现了城乡居民和城镇职工单病种系统的上线运行。
2.完成城镇居民医保信息系统迁移上线工作。按照省局安排部署，及时组织协调，向软件公司提交各项数据采集表、政策规定文件、结算模式、支付方案、计算公式等需求文件，按时完成了城乡居民医保信息系统的迁移工作，市直和魏都区城乡居民系统于2020年4月份整合上线，确保了全市城乡居民医保系统统一运行。
3.完成医疗保障信息业务编码维护工作。按照上级安排部署，做好了医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种编码标准信息维护工作，组织并指导定点医疗机构对医保医师、医保护士、医保药师编码标准信息进行维护，完成了全市医保系统在编人员的编码录入，确保编码维护工作按时圆满完成。
4.加快推进医保在线支付。深化民生领域改革任务，加快推进医保在线支付工作，深化就医“一卡通”改革，配合市人社局电子政务中心，联合“i许昌”平台，通过反复测试，于2020年6月中旬实现了凭社保卡电子码在定点药店购药直接结算。
5.稳步推进医疗保障业务骨干网络建设。按照《河南省医疗保障业务骨干网络建设工作方案》安排，积极协调市政数局、通信运营商，申请2条政务外网。按照全省通行做法，选择由省局统一招标的移动公司托管我市医疗保障网络主机房。
四、取得的成绩
（一）全市医疗保险制度及各项基金运行基本平稳
截至2020年10月，全市参加基本医疗保险448.01万人，医疗保险基金当期收入41.53亿元，支出35.97亿元，其中，职工医保参保46.39万人，收入11.74亿元，支出11.44亿元;城乡居民医保参保401.62万人，收入29.79亿元，支出24.53亿元。全市基本医疗保险基金累计结余33.24亿元，其中，职工医保累计结余18.68亿元(统筹基金结余10.08亿元、个人账户结余8.60亿元)，城乡居民医保基金累计结余14.56亿元。
(二)制定出台医保帮扶计划
为进一步减轻农村困难群众就医负担，帮扶其尽快脱贫，根据市脱贫攻坚领导小组的工作部署，我们起草了《许昌市农村困难群众“医保帮扶计划”实施办法(试行)》，经市政府同意后，从2018年1月1日起实施。该办法对建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象两类人员发生的门诊慢性病、重特大疾病、住院医疗费用，在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上，进行第四次报销，进一步减轻了这两类困难人员的医疗费负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题。
(三)全面实现了市域内、省内、跨省异地就医即时结算
2017年5月，我市率先实现了县(市、区)参保职工和城乡居民省内异地就医即时结算，2017年6月8日，我市率先在全省实现了参保职工和居民市域内异地就医即时结算，2017年6月30日，印发了《关于开展跨省异地就医即时结算的通知》，我市跨省异地就医即时结算工作正式实施，全面实现了市域内、省内、跨省异地就医即时结算。
建立全市统一的城乡居民医保制度
按照省政府的统一安排部署，2016年我市组织精干力量，做好了原新农合与城镇居民医保经办机构人员、基金等移交与审计工作，完善了相关配套政策，如期完成职能划转与机构整合，于2017年1月1日在全市顺利启动实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。
(五)建立困难群众大病补充医疗保险制度
建立困难群众大病补充医疗保险制度是2017年省政府确定的十件重点民生实事的第一件。2017年，我们把做好困难群众大病补充医疗保险工作摆上了重要议事日程，细化方案、完善措施、明确责任，认真筛查比对困难群众个人信息，全面建立困难群众大病补充医疗保险制度，进一步减轻了困难群众的就医负担。
(六)建立了重特大疾病保障制度
自2017年1月1日起，我市建立了职工和城乡居民医保重特大疾病保障制度，将急性心肌梗塞等13个住院病种和终末期肾病等9个门诊病种纳入城镇职工重特大疾病医疗保障范围，将儿童白血病等33个住院病种和血友病等10个门诊病种纳入了城乡居民重特大疾病医疗保险范围，并结合我市实际，确定许昌市中心医院等11家定点医疗机构为市直重特大疾病相应病种门诊治疗的定点医疗机构。
（七）全面实现了贫困人口医疗费用县域内“一站式”即时结算
为解决贫困人口医疗费用垫付和报销时间长的问题，我们通过压实责任，狠抓落实，克服困难，改造完成相关信息结算系统，于2019年7月全面实现了困难群众的城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险、医保帮扶计划和医疗救助县域内就医“一站式”即时结算。
（八）实现了生育保险产前检查费用在定点医疗机构的即时结算
为方便参保人员即时结算医疗费用，简化生育保险门诊产前检查报销手续，我市于2017年3月1日起实行产前检查与生育医疗费合并支付，在生育保险定点医疗机构即时结算。
（九）提高了我市参保人员的医疗保障待遇
一是提高了城镇职工医保报销额度。自2019年7月1日起，对我市职工基本医保统筹基金和大额医疗费补充保险基金年最高支付限额进行了调整提高，基本医疗保险统筹基金由4.1万元提高至5万元，职工大额医疗费补充保险基金由15.9万元提高至30万元，使我市职工医保基金年最高支付限额从20万元提高至35万元。二是提高了城乡居民医保报销额度。根据《许昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，对城乡居民医保基金年最高支付限额进行了调整。从2017年1月1日起，将城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额由原来的12万元提高为15万元，大病保险年度最高支付限额由原来的30万元提高为40万元，城乡居民基本医保加城乡居民大病保险年度最高可报销额度由42万元提高到55万元，并对住院和慢性病报销比例均进行了调整提高。
(十)城乡居民医保筹资标准稳步提高
按照《河南省医疗保障局河南省财政厅国家税务总局河南省税务局关于转发医保发〔2020〕24号文件做好我省2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(豫医保〔2020〕5号)要求，2020年各级财政对城乡居民医保的人均补助标准增加30元，达到每人每年550元;个人缴费标准人均同步增加30元，由2019年的250元提高到280元。
(十一)城乡居民门诊统筹制度全面实施
为进一步拓展我市城乡居民基本医疗保险保障功能，在对住院、重特大疾病、门诊慢性病保障的基础上，结合我市实际，出台《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的实施方案》，于2020年1月1日起，不再向个人(家庭)账户分配资金，对参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的合规药品、诊疗费用予以保障，个人年度累计报销封顶额为300元，全面建立我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，完善了对城乡居民普通门诊费用的保障功能。
(十二)生育保险和职工基本医疗保险全面整合
按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，结合我市实际，出台《许昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，于2020年1月1日起合并实施，实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化了基金共济能力，提升了管理综合效能，降低了管理运行成本，建立了两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
